Call Now

01911444637

চিকিৎসা ভাতার আবেদন

  • Home
  • আবেদন ফরম

আবেদন ফরম

রোগীর নামঃ *
Patient's Name *
পিতার নামঃ *
Father's Name *
মাতার নামঃ *
Mother's Name *
বিভাগ *
জেলাঃ *
থানাঃ *
গ্রামঃ *
Village *
পোস্টঃ অফিসঃ *
Post Office *
মোবাইল নাম্বারঃ *
Mobile Number *
জরুরী কন্টাক্ট নাম্বারঃ *
Emergency Contact Number *
আর্থিক অবস্থার বর্ণনাঃ *
Description of financial position: *
হাসপাতালের নামঃ *
Hospital Name: *
ডাক্তারের নামঃ *
Doctor's Name: *
পরিবারের সর্বমোট মাসিক আয়ঃ *

ওষুধের নাম * মূল্য (প্রতি মাসে) *
SN ঔষধের নাম: মূল্য:
Total: 0.00
রোগীর ছবিঃ *
ভোটার আইডি কার্ড
ডাক্তার প্রদত্ত চিকিৎসা পত্র : *
চেয়ারম্যান প্রদত্ত চারিত্রিক সনদঃ *

সতর্কীকরণঃ

০১. আবেদন পত্র দাখিল করার পূর্বে অবশ্যই প্রদত্ত তথ্যের সঠিকতা যাচাই করুন অন্যথায় আবেদন পত্রটি বাতিল হিসেবে গন্য করা হবে।

০২.রোগী সুস্থতা লাভ করার পর অবশ্যই কতৃপক্ষকে অবহিত করতে বাধ্য থাকিবেন, অন্যথায় কতৃপক্ষ যে সিদ্ধান্ত নিবে সেই সিদ্ধান্তই মেনে নিতে হবে।

০৩.যদি প্রতিষ্ঠান মনে করে ডাক্তার প্রদত্ত চিকিৎসা পত্ররের সঠিকতা যাচাই করার প্রয়োজন, এই মর্মে ডাক্তারের আপত্তি প্রতিষ্ঠানের কাছে গ্রহন যোগ্য নয়।

০৪.সকল প্রকার তথ্যাদি ও সংযুক্তি প্রদান না করলে ফরম গ্রহনযোগ্য হবে না।